Латинский термин "placebo" означает "нравиться", "доставлять удовольствие". В медицине плацебо представляет собой индифферентное вещество, используемое при научной оценке действия лекарств. Оценивая пользу лекарств, больному дают плацебо, "пустышку", под видом нового препарата.

Положительный эффект плацебо связан с психологическим действием на больного. В клинической практике плацебо иногда назначают больным с неглубокими нарушениями психики, ошибочно считающим, что симптомы их болезни имеют органическую основу. Плацебо можно назначать и неизлечимым больным для повышения их настроения. Врач должен понимать, что его отношение к лечению влияет на результат: энтузиазм и вера в успех могут усилить терапевтический эффект, скептицизм, наоборот, ослабить.

Больного, реагирующего на введение плацебо, называют плацебореактором. Лица, реагирующие на плацебо, склонны верить в чудеса, социально активны, менее честолюбивы и самоуверенны, остро ощущают свою индивидуальность и более невротичны, чем не реагирующие на плацебо. К плацебо чувствительны около 35% больных с органическими заболеваниями и 40% больных с функциональными расстройствами.

Значение впечатления, которое производит на больного врач, хорошо известно из истории, по опыту Г.А. Захарьина (1829-1897). Этот выдающийся врач использовал следующую обстановку во время консультаций состоятельных пациентов. После осмотра профессор в одиночестве в специальной затемнённой комнате обдумывал диагноз и лечение. В это время в доме должна была сохраняться полная тишина. Впечатление от такой консультации на больного и его близких благоприятно отражалось на результатах лечения и позволяло Григорию Антоновичу добиваться поразительных успехов.

Эффективность новых лекарств обычно сравнивают с плацебо в сопоставимых группах больных по полу, возрасту, длительности и тяжести заболевания. Лечение в обеих группах проводят одновременно двойным слепым методом. При этом не только больной, но и лечащий врач не знают, получает ли пациент испытуемый препарат или плацебо (полную информацию имеет лишь третье лицо). Двойной слепой метод позволяет исключить влияние предвзятости на результаты лечения, так как врач не только не может оказывать психологическое воздействие на больного, но и недостаточно объективно оценивать эффект терапии. Применение плацебо не всегда необходимо, а иногда и неэтично, например, когда больных недопустимо лишать эффективного лечения. При туберкулезе больные группы сравнения получают наиболее эффективные из уже применяемых препаратов.

Использование плацебо в контролируемых клинических испытаниях всегда ставит перед врачом этические проблемы. Современные требования к проведению клинических испытаний - Good Clinical Practice (GCP) - включают в себя обязательное соблюдение этических норм, к которым помимо решения этического комитета о проведении испытания относится и информированное согласие больного. Однако последнее, как показывают некоторые исследования, может повлиять на результат испытания. Если при применении плацебо отмечается ухудшение состояния, больного следует вывести из исследования или перевести на активное лечение в рамках того же испытания.

Плацебо-реакции давно используются в медицине. Когда врач или кто-либо из близких проявляет внимание и заботу о больном, тому нередко становится лучше. Это влияние, несомненно, сохраняет своё значение и сейчас, несмотря на большие достижения медицины, хотя нередко создаёт обманчивые впечатления и иллюзии об эффективности некоторых новых методов лечения. Примером таких иллюзий может быть быстрое улучшение, наступающее у больного вирусной инфекцией под влиянием антибиотика. Вероятность эффекта плацебо всегда следует учитывать, когда нет полной уверенности в точности диагноза. Такая ситуация встречается почти у половины больных в общей практике. Так, в группе больных, у которых убедительных данных за определённое заболевание в момент обращения не выявлено, применение плацебо в 80% случаев привело к улучшению.

В большинстве развитых стран после второй мировой войны отмечено увеличение числа лиц с различными психическими нарушениями и связанными с ними болезненными проявлениями. У них же довольно часто наблюдается эффект плацебо любого лечения. Появился даже термин "временно зависимые больные": больные, для которых важен сам факт встречи с врачом и его осмотра, а также предписание какой-либо терапии. Когда части таких больных было объявлено, что они не требуют лечения, эффект в целом не отличался от такового у пациентов, которым проводилась симптоматическая терапия. По-видимому, у многих таких больных применение плацебо может быть более безопасным и даже эффективным, чем назначение активных средств. Однако чаще всего врачи не склонны использовать плацебо, расценивая такое лечение как шарлатанство.

Плацебо-эффект может быть вызван любым контактом врача с больным. Доверие больного к врачу зависит не только от его слов, но и от внешнего вида, манеры общения, а также других в сущности мало изученных факторов. Разные люди обладают различной способностью к общению. Некоторые считают, что более мягкие по характеру и доверчивые врачи исцеляют лучше, чем категоричные и резкие. Эффект плацебо обычно отсутствует у консервативных людей, подозрительных и недоверчивых. Наиболее выраженный эффект плацебо наблюдают при инъекционном пути введения. Он зависит от внешнего вида и цвета таблеток. При исследовании анальгетического эффекта таблеток плацебо в зависимости от их цвета он уменьшался в следующей последовательности: красные, голубые, зелёные, жёлтые. Как и активные лекарства, плацебо может вызывать субъективные побочные реакции: слабость, головную боль, сухость во рту, запоры, импотенцию.

Проведено исследование значимости так называемых "положительных" и "отрицательных" консультаций у больных с функциональной патологией. В первом случае больному говорили, что у него нет серьёзного заболевания и в ближайшее время ему станет лучше; во втором сообщали, что характер болезни не совсем ясен. В обеих группах одним больным назначали плацебо, другим приём лекарств не рекомендовали. Выздоровление наступало значительно чаще и быстрее в первой группе больных; в обеих группах не было различий в эффекте лечения между больными, получавшими плацебо и не получавшими никакого препарата. Сделан вывод, что в повседневной практике плацебо-эффект встречается довольно часто и во многом зависит от личности врача.

В излечении болезни играют роль три фактора: свойства организма, нацеленные на выздоровление, специфические эффекты фармакологического и физического вмешательства, неспецифическое воздействие врачевания. При клинических испытаниях новых препаратов обычно сравнивают две группы больных, у которых естественное течение болезни и неспецифические эффекты терапии были бы приблизительно равноценны. При назначении активного лечения одной группе и плацебо другой различия приписывают специфическому эффекту терапии. Важные достижения в оценке эффективности многих лекарств за последние 40 лет получены этим методом.

Однако разделение процесса излечения на 3 компонента в значительной степени условно; специфический и неспецифический эффекты активно взаимодействуют. Чтобы точнее оценить специфический эффект, важен дизайн исследования, который должен максимально учитывать характер патологии.

При оценке адекватности дизайна плацебоконтролируемых исследований обращают внимание на следующие моменты:

- чёткость критериев включения больных в исследование (диагностические критерии, продолжительность и тяжесть заболевания, предшествующее лечение);

- количество больных;

- процедура рандомизации;

- критерии оценки эффективности;

- другие лечебные мероприятия;

- двойной слепой метод;

- возможность проверки и воспроизведения результатов на основании представленных данных.

Различия в анальгетическом эффекте напроксена и плацебо были выше у больных, не дававших информированного согласия, которое снижало терапевтический эффект напроксена. При различных схемах применения налоксона для обезболивания стоматологической операции констатировали, что неспецифический эффект мог перевести специфический эффект из позитивного в отрицательный. Взаимодействие между специфическими и неспецифическими факторами в патологии может быть достаточно сложным.

Терапевтический эффект может быть связан и с воздействием на индивидуальные механизмы саногенеза. Учёт при разработке дизайна исследования, влияния препарата на возможные неспецифические механизмы выздоровления входит в задачу исследователя. Поэтому важно, чтобы исследователь обладал большими представлениями в области той патологии, лечение которой он изучает, то есть был квалифицированным специалистом соответствующего профиля.

При двойных слепых испытаниях психотропных средств величина плацебо-эффекта в большей степени зависит от личности и особенно энтузиазма врача, проводящего испытание. Полагают, что часто имеют место недостаточная диагностика и лечение депрессивных состояний. Это связано с тем, что больные неполно информируют врача о своих страхах и состоянии дистресса, а врачи мало интересуются этими обстоятельствами. Все это способствует использованию "нечистого" плацебо в виде субтерапевтических доз антидепрессивных средств.

Хирургическое вмешательство также обладает плацебо-эффектом, который может быть связан с ожиданием результата операции, окружающей обстановкой, личностью хирурга или анестезиолога, их уверенностью в исходе операций.

В некоторых случаях применение плацебо практически исключено. Это касается, например, исследования эффекта иммуноглобулинов у больных тяжёлыми инфекционно-воспалительными заболеваниями.

Таким образом, оценка эффективности лекарств остаётся проблемой, творческое решение которой требует новых усилий клинических фармакологов, которые должны быть специалистами в различных областях клинической медицины. Имеются некоторые противоречия между решением этой проблемы с точки зрения клинической фармакологии и фармакотерапии конкретных больных, в лечении которых врач нередко проявляет искусство терапии, применяя другие препараты или модифицируя ведение больных различным путём.

То есть, с одной стороны, трудно определить: где плацебо - "пустыша", а где - панацея. А с другой, когда благоприятный лечебный эффект даёт собственно лечение, а когда - сопутствующие субъективные факторы: личность врача, обстановка, отношение окружающих и т.д. Очевидно, что если плацебо и не является панацеей, то, и уж точно, не "пустышкой".

Допускается использование этой статьи на других сайтах, в традиционных средствах массовой информации и в иных источниках. Обязательное условие: указание, что статья или материал для статьи (в случае частичного использования или переработки материала статьи) взят с сайта "Город Воркута" и с указанием активной гиперссылки: http://www.vorcuta.ru/ Также, обязательно указание на автора и первоисточник.

Вернуться в начало раздела

Вернуться в раздел "Статьи по медицине"

Вернуться на главную страницу сайта